Helse- og omsorgstjenesten må rapportere saker der noe har gått galt i behandlingen av pasienter, for eksempel ved større skader, dødsfall eller at resultatet av pleie eller behandling er utenfor det påregnelige. Noe blir politisaker, men oftest handler det om tilfeller som behandles av overordnet organ i den etaten det gjelder eller av Helsetilsynet eller Statsforvalteren. Dette er selvsagt avgjørende for pasientsikkerhet og for å unngå lignende feil i framtida, men det mange glemmer er at helse- og omsorgstjenestene er pålagt ved lov å ta lærdom av hendelsene. Akkurat det er ikke like lett, for praksisen er svært varierende og ofte ender det med at organisasjonen ikke får tilgang til konklusjonene i en granskning.

© Dagbladet