Le 27 juin 2025 a été promulguée la loi sur la profession d’infirmier, qui autorise les infirmiers à prescrire certains produits de santé et examens, à poser un diagnostic infirmier et à réaliser des consultations autonomes, dans un cadre réglementé. Un texte voté à l’unanimité, après de longs mois de débats, par les députés et les sénateurs. C’était une véritable petite révolution, car le cadre des compétences des infirmiers n’avait pas vraiment évolué depuis 2004, mais aussi parce que, face à la pénurie médicale et aux déserts médicaux, cette loi devait permettre une amélioration concrète de la prise en charge des patients et de l’accès aux soins, notamment dans le secteur du domicile, de la médecine de ville, et légaliser des pratiques infirmières existant sur le terrain depuis des années.

De nombreux élus et personnalités politiques se sont réjouis publiquement de la publication de cette loi. Oui, mais voilà, entre le vote d’une loi et sa mise en œuvre, il existe un filtre décisif : celui des décrets et arrêtés émanant des ministères, qui suivent la publication d’une loi. Et c’est précisément là que tout bascule. Une loi peut être ambitieuse dans son principe, mais neutralisée dans son application par les ministères. C’est un phénomène discret, technique, mais redoutablement efficace, qui s’apparente à un véritable déni de démocratie. Et dans ce cas précis, il est à l’œuvre.

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Pour comprendre comment le ministère de la Santé, mais aussi la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie), a pu contourner la loi, il faut revenir à 1978. Depuis cette date, l’infirmier dispose d’un « rôle propre » pour certains actes de soins ou de surveillance. C’est un rôle autonome, que l’infirmier exerce sans prescription médicale, sur la base de sa propre analyse clinique. Mais dans les faits, contrairement aux infirmiers exerçant en secteur hospitalier ou en clinique privée, à domicile, les infirmiers libéraux ne peuvent pas réaliser ces actes en toute autonomie. Ils sont contraints de disposer d’une prescription médicale pour que les soins relevant du rôle propre soient remboursés par l’Assurance maladie.

Le rôle renforcé des médecins

Les infirmiers ont bien le droit de réaliser des actes du rôle propre auprès d’un patient, si celui-ci le demande, mais ce dernier devra les payer de sa poche, sans remboursement de la Sécurité sociale. Cela peut paraître aberrant. Alors pourquoi cela a-t-il été mis en place ? Parce que l’Assurance maladie, souhaitant faire des économies, utilise les médecins pour réguler l’activité des infirmiers, même sur des actes qui ne dépendent pas du médecin.

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Ainsi, pour qu’un patient puisse avoir accès à des actes du rôle propre infirmier remboursés, il doit voir un médecin et obtenir une prescription avant de consulter un infirmier. Dans les faits, cela ne permet pas de faire des économies, bien au contraire : cela alourdit les dépenses. Les médecins ne régulent pas l’activité des infirmiers, ce n’est pas leur rôle, et cela surcharge leur travail. Au bout du compte, cela coûte plus cher à la Sécurité sociale, car le patient, au lieu de payer uniquement l’acte infirmier (remboursé), paie aussi une consultation médicale (également remboursée).

Des méthodes institutionnelles qui fragilisent la loi

Pour remédier à cela, le législateur a intégré dans la loi de 2025 la notion « d’accès direct » à l’infirmier dans le cadre de son rôle propre, pensant que cela permettrait de corriger cette aberration sur le terrain. Oui, mais c’était sans compter sur le ministère et la CNAM, qui avaient déjà réfléchi à des techniques de contournement. Deux mesures ont été mises en place. La première : à la suite de la publication de la loi, un arrêté sur les actes et soins infirmiers doit être publié par le ministère de la Santé (il est en cours de finalisation). Or, dans cet arrêté, dont certains projets ont circulé, il est indiqué que le périmètre et le remboursement des consultations infirmières dans le cadre du rôle propre, pour les infirmiers libéraux, sont conditionnés à un accord entre les syndicats d’infirmiers libéraux et la CNAM.

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Si la question du remboursement se comprend, car elle relève du principe même de ce type d’accord, la notion de « périmètre », en revanche, est incompréhensible. Ici, le ministère donne à la CNAM, souvent en position de force face aux syndicats, le pouvoir de définir les compétences infirmières, au détriment de la loi et des textes réglementaires. Une manière habile de contourner l’accès direct prévu par la loi. Ce qui interpelle également, c’est l’inclusion, dans cet arrêté, de la notion d’accord entre les infirmiers libéraux et la CNAM. Ces accords sont déjà encadrés par le Code de la sécurité sociale et n’ont donc pas leur place ici, si ce n’est pour consacrer, dans un texte réglementaire, l’autorité de la CNAM sur les compétences infirmières.

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La seconde technique est encore plus directe : sans même attendre la publication de l’arrêté, un accord a été signé le mardi 31 mars entre certains syndicats d’infirmiers libéraux et la CNAM (l’avenant 11). Les syndicats eux-mêmes ont reconnu que cet accord n’était pas à la hauteur, mais, sous pression, notamment concernant la non-valorisation de certains actes bloqués depuis longtemps, ils ont signé.

Une menace pour notre système de santé

Plusieurs responsables institutionnels ont salué la signature de cet accord, largement relayée par les médias. Mais peu ont pris le temps d’en examiner le contenu en détail. Ainsi, si le périmètre des consultations infirmières couvre en théorie l’ensemble du rôle propre infirmier, pour les infirmiers libéraux, il se limite en réalité à seulement trois situations précises. Pire encore, cet accord remet en cause l’accès direct : la CNAM n’a pas pris en compte la dernière loi infirmière et ne prévoit l’accès direct que pour les consultations liées aux plaies. Pour tous les autres actes de soins ou de surveillance relevant du rôle propre infirmier, une prescription médicale restera obligatoire pour obtenir le remboursement. On pourrait presque croire que la dernière loi infirmière n’existe pas !

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Les députés, les sénateurs et les infirmiers ont été complètement floués. Ici, il n’est plus question de pénurie médicale, de déserts médicaux ou de difficultés croissantes d’accès aux soins : ce qui prime, c’est une supposée efficience économique. Les réjouissances sont de façade, mais sur le terrain, ce sera une grande désillusion pour les patients comme pour les soignants. C’est une trahison de la promesse républicaine d’un accès aux soins égal pour tous, sur l’ensemble du territoire. Ce problème pourrait sembler limité au secteur de la santé, mais il n’en est rien. Il révèle une démocratie profondément fragilisée, où même lorsque des parlementaires élus votent des lois, celles-ci peuvent être rendues inapplicables par une bureaucratie qui semble s’arroger tous les pouvoirs. C’est une réelle atteinte au respect des institutions, à un moment où nous avons besoin d’une République forte sur ce sujet.

© Marianne